Odontometria em endodontia




Um dos objetivos do tratamento endodôntico consiste na instrumentação, limpeza e desinfecção do canal radicular. Para isto, faz-se necessário saber o comprimento do dente. A determinação do comprimento do dente possui varias denominações, variando de acordo com a fonte ou o autor, que são: odontometria, condutometria ou endodontometria.

A correta odontometria é muito importante, pois faz-se necessário diminuir ao máximo possível os traumas operatórios, promovendo assim, o respeito ao tecidos periapicais, que constitui um dos ítens que compõem os princípios básicos do tratamento endodôntico.

O fracasso em determinar precisamente o comprimento do dente pode provocar perfurações apicais, sobre instrumentação e sobre obturação, com incidência de dor pós-operatória. O oposto também pode ocorrer, levando a instrumentação e obturação deficientes, incompletas, causando insucesso no tratamento endodôntico.

O tratamento endodôntico será bem realizado se todas as fases que o compõe forem corretamente realizadas, não havendo priorização de algumas delas sobre outras. Os erros , quando não corrigidos antes de passar para nova etapa, acarretam o insucesso do tratamento endodôntico, pois levará às suas somatórias.

Desde o início de século, os endodontista estão em busca de métodos para determinar o comprimento de trabalho que sejam fáceis, rápidos e precisos.

Vários métodos foram propostos para esse fim, tais como: resposta do paciente à dor provocada pela ultrapassagem de um instrumento pelo forame apical, Crane (1921); aplicação do teorema de Talles, Bregman (1950); sistemas geométricas, Best et al (1962); e sistemas eletrônicos Sunada (1962), Stoianov (1978) e Yamaoka et al(1989).

Bregman (1950) recomendava a colocação de uma lima no interior do canal radicular para, em seguida, tomar uma radiografia. De posse dessa radiografia, determinava-se o comprimento aparente do dente e do instrumento. Com esses dados e conhecendo-se de antemão o comprimento real do instrumento, aplicava-se a equação da proporcionalidade baseada no Teorema de Talles (CRD = (CRI x CAD)/CAI), obtendo-se o comprimento real do dente e, por conseguinte, o comprimento de trabalho, uma vez que este é dado pela subtração de 1 a 2 mm do comprimento real do dente.

Ingle & Beveridge (1979), para determinar o comprimento do dente, utilizava-se de uma radiografia de diagnóstico com distorção mínima, onde se fazia a mensuração do dente, subtraíam-se três milímetros, introduzia-se uma lima no interior do canal radicular do dente em questão e tomava-se nova radiografia. Com base nesta última radiografia, media-se a distância entre a ponta do instrumento e o vértice radicular, e somava-se essa medida com o tamanho real do instrumento menos meio milímetro, que foi a margem de segurança por eles estabelecida para determinar o comprimento de trabalho.

Sunada (1962) propôs um método de determinação do comprimento de trabalho por meio do uso de um aparelho eletrônico, que consiste essencialmente de um microamperímetro, um potenciômetro e dois eletrodos. Um dos eletrodos é conectado à mucosa bucal do paciente e outro eletrodo (lima) é colocado no interior do canal radicular. Calibrado o aparelho, a lima é cuidadosamente introduzida no canal até que o microamperímetro acuse 40 microamperes, o que significa que a lima atingiu o ápice.

Stoianov (1978) criou um equipamento eletrônico que permitia a localização do limite CDC, baseado na variação da impedância dos tecidos.

Assim, a idéia de simplificar a determinação do comprimento de trabalho para a instrumentação do canal radicular, por meio de um método rápido e eficiente sempre foi a preocupação dos cientistas.

Sousa Neto et al (1995) avaliaram clinicamente o uso do aparelho eletrônico APIT para determinação da condutometria em 170 pacientes tratados, perfazendo um total de 282 canais.O índice de acerto da condutometria com esse aparelho foi de 98,5%.

NOTA!!!



Chamamos atenção para os seguintes fatores que interferem na medida eletrônica:

Canal radicular seco
Câmara pulpar repleta de solução irrigante ou sangue
Infiltração de líquidos, do meio bucal para a cavidade endodôntica, caso o isolamento absoluto não tenha sido corretamente colocado
Restaurações metálicas nos dentes (amálgamas ou blocos)
Colocação do eletrodo metálico distante do dente em que se realiza a odontometria,
Colocação do eletrodo metálico em contato com o grampo do isolamento,
Oxidação do eletrodo porta-limas,
Bateria com pouca carga,
A lima utilizada para odontometria não ser de diâmetro próximo ao diâmetro anatômico.
Sousa Neto et al (1995) chamam atenção que para evitar a interferência desses fatores, o profissional deve observar o seguinte:

O isolamento deve estar corretamente colocado de modo a não permitir passagem de fluidos da cavidade bucal para a cavidade endodôntica
O canal radicular deve estar úmido,
A câmara pulpar deve estar seca e isto deve ser realizado com algodão, de modo que a umidade do canal não seja removida. Portanto, não se deve utilizar pontas aspiradoras para esse fim
Caso o dente apresente paredes coronárias com materiais metálicos, deve-se evitar o contato com a lima,
Colocar o eletrodo metálico próximo ao dente a ser testado, no mesmo lado da arcada, e sem entrar em contato com o grampo do isolamento absoluto.
Utilizar limas para o eletrodo porta lima, de calibres próximos ao diâmetro anatômico dos canais radiculares dos dentes testados, para que ocorra contato entre as limas e as paredes dos canais radiculares.
Lixar, pelo menos a cada semana o eletrodo porta lima, pois este pode oxidar-se e impedir a passagem elétrica. Para esse tarefa, utiliza-se lixa para polimento de restaurações resina composta.
Observar, a cada uso, se a bateria do aparelho tem carga suficiente. Caso esteja descarregado, ela deve ser substituída ou recarregada,
Para aplicação de qualquer método de mensuração do comprimento do canal radicular, o profissional deve ter noção exata das medidas dos comprimentos médios dos dentes. Os comprimentos médios mostrados a seguir foram obtidos de trabalhos de anatomia dental realizados no laboratório de Endodontia da FORP-USP.

No arco superior: incisivo central (23,7mm); incisivo lateral (23,1mm); canino (27,3mm); primeiro pre-molar (22,3mm); segundo pre-molar (22,3mm); Primeiro molar (22,3mm); segundo molar (22,2mm).

No arco inferior: incisivo central (21,8mm); incisivo lateral (23,3mm); canino (26,0mm); primeiro pre-molar (22,9mm); segundo pre-molar (22,3mm); Primeiro molar (22,0mm); segundo molar (21,7mm).

A seguir mostraremos dois métodos para determinação do comprimento de trabalho:

Método de Bregman (1950)

Método Eletrônico

Aparelho APIT, (OSADA ELETRONIC Co).

Método de Bregman (1950)

Para aplicar o método deve-se observar as seguintes etapas:

1- Mede-se comprimento aparente de estudo (CAE), que nada mais é do que o comprimento do dente na radiografia de estudo.

2- Reduz-se 4mm do CAE, estabelecendo-se dessa forma o comprimento real do instrumento (CRI), que será introduzido no interior do canal radicular.

NOTA!!!

É importante saber que os 4mm subtraídos do CAE têm o objetivo de dar margem de segurança para que o instrumento não ultrapasse o forame apical e traumatize aquela região.

3- O instrumento (lima) a ser introduzido no canal deve possuir calibre aproximado ao diâmetro anatômico do canal, para que fique bem justo e não de movimente durante a tomada radiográfica.

NOTA !!!

Coloca-se um limitador (cursor ou "stop") no instrumento para demarcar o comprimento que será introduzido no canal radicular (CRI). Esse cursor deverá apoiar-se na porção incisal ou oclusal do dente (ponto de referência) com a finalidade de se obter a mensuração do mesmo.

4- Radiografa-se o dente com o instrumento em posição. Feito isso, retira-se o instrumento e, para confirmar a medida estipulada anteriormente (CRI), mede-se a distância que vai da ponta do instrumento até o cursor.

5- Uma vez processada a radiografia, mede-se o comprimento aparente do instrumento (CAI) e o comprimento aparente do dente (CAD), que nada mais são do que os comprimentos do instrumento e do dente vistos na radiografia, respectivamente. O CAI deve ser medido da ponta do instrumento até o ponto de referência onde o curso foi apoiado.

6- Conhecidos o CRI, o CAI e CAD, podemos calcular o comprimento rela do dente (CRD) aplicando a seguinte fórmula:

CRD = CRI x CAD / CAI

7- Uma vez obtido o CRD pode-se determinar o comprimento de trabalho (CT), que o comprimento real do dente menos 1 mm.

8- A seguir, verifica-se se o comprimento de trabalho (CT) obtido está correto, fazendo-se uma radiografia com o instrumento no interior do canal radicular no CT obtido. A análise da radiografia de confirmação do CT deve mostrar claramente o instrumento no interior do canal radicular colocado 1 mm aquém do ápice radiográfico. Caso essa situação não ocorra, deve-se iniciar a odontometria novamente.

NOTA!!!

Esta confirmação do CT deve ser sempre realizada, pois as imagens radiográficas podem sofrer distorções e fornecer dados errôneos.

Vale ressaltar que a radiografia de diagnóstico ou estudo deve ser de excelente qualidade, isenta de distorções, para que se tenha uma melhor noção do comprimento do dente. A técnica radiográfica do cone longo proporciona radiografias com imagens mais próximas do real.

9- Arquive as radiografias de seu paciente para que se possa realizar a proservação. Elas servem também como documento que comprova a correta execução da técnica endodôntica nos casos de problemas judiciais entre o profissional e o paciente.

Método de Odontometria Eletrônica com o Aparelho APIT

O aparelho APIT é composto basicamente por um amperímetro e dois eletrodos. Um eletrodo é conectado a um porta-limas, onde a lima endodôntica é adaptada. O outro eletrodo é conectado a uma peça metálica que entra em contato com a mucosa bucal do paciente.

Antes do manuseio do aparelho, deve-se fazer a leitura do manual de instruções do fabricante. Posteriormente deve-se simular várias situações para observar se domina o aparelho, por exemplo, conhecendo o comprimento de um dente procure deixar a lima conectada ao aparelho a 0,5; 1,0 e 2,0 mm aquém do ápice, confirmando com uma radiografia.

A condutometria com o aparelho APIT deve ser realizada do seguinte modo:

1. Isola-se o campo operatório com dique de borracha.

2. Realiza-se a cirurgia de acesso à câmara pulpar.

3. Seca-se a câmara pulpar com o auxílio de um penço de algodão, tomando-se o cuidado para não secar o canal radicular.

4. Com auxílio da radiografia de diagnóstico, introduza a lima até dois terços do canal radicular e conecte a lima ao eletrodo por meio do porta lima.

5. O outro eletrodo, possue uma peça metálica em forma de gancho que deve ser colocada na comissura labial, ficando em contato com a bochecha do paciente.

6. O passo seguinte consiste no ajuste do ponteiro do mostrador do aparelho na posição (ADJ), este é o ponto de ajuste do aparelho.

7. Após o ajuste, introduza a lima lentamente no interior do canal radicular até ouvir um som intermitente emitido pelo aparelho. Esse som é indicativo que o instrumento está 1 mm aquém do ápice.

8. Ao ouvir o som intermitente, ajuste o cursor previamente colocado na lima, em um ponto referencial do dente, obtendo-se o comprimento de trabalho.

9. Radiografe para confirmar se o instrumento está ou não na posição correta.

NOTA!!!

A medida que a lima é introduzida no canal, a partir de 1mm aquém do ápice, o som emitido pelo aparelho passa a ter intervalos cada vez menores até se tornar contínuo, indicando que o instrumento ultrapassou o comprimento do dente.

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