Principios da Endodontia




Conjunto de procedimentos de apoio ao tratamento endodôntico relativos à manutenção da cadeia asséptica, isolamento absoluto do campo operatório e endodontometria, que agrupadamente fundamentam a filosofia da terapêutica biológica visando a proservação da integridade dos tecidos periapicais.

A cavidade oral é uma das áreas do corpo com flora bacteriana mais variada, sendo que 1 ml de saliva de um indivíduo normal em bom estado de saúde, contém aproximadamente 750 milhões de microrganismos. Algumas espécies de bactérias produzem quase cem gerações em um período de 24 horas. Há casos em que a polpa dental esta isenta de microrganismos e há ocasiões em que ela se encontra altamente contaminada por eles.

O profissional deve sempre estar consciente e meditar sobre o aforisma. O profissional não é responsável pelo que encontra em seu campo de trabalho, mas pelo que no-lo introduz.

Assim, durante todo o tratamento endodôntico, devem ser tomadas medidas que impeçam ou minimizem a presença de microrganismos no campo de trabalho durante o ato operatório.

REVISÃO DE CONCEITOS

ESTERILIZAÇÃO:

É a destruição de todos os microrganismos, sejam patogênicos ou não, de todas as formas de vida (vegetativa e esporulada). É um processo absoluto de controle microbiano.

DESINFECÇÃO:

É a eliminção da infecciosidade potencial de um material, não implicando necessariamente na destruição de todos os organismos viáveis. É um processo relativo de controle microbiano. É um termo aplicado em relação à superfícies inanimadas (instrumentos, móveis, utensílios, aparelhos e locais) e a substâncias inanimadas (excretos).

ANTI-SEPSIA:

É o controle microbiano de uma superfície corporal. A substância utilizada não deve injuriar células e demais componentes teciduais.

ASSEPSIA:

Conjunto de procedimentos e atitudes que visam a impedir a penetração de microrganismos em um local em que não existam, bem como evitar que outros sejam levados para uma àrea já contaminada.

SÉPTICO:

Contaminado por micorganismos.

ASSÉPTICO:

Isento de microrganismos.

SUFIXOS UTILIZADOS:

"CIDA" Refere-se à ação irreversível, letal, destruido.
"STATICO" Refere-se a ao reversível, inibição de crescimento, paralização de multiplicação.

FATORES QUE INTERFEREM NA AÇÃO DE AGENTES MICROBIANOS

Vários fatores interferem no complexo esterilização-desinfecção, dentre os quais podemos citar:

Tipos de microrganismos:

A célula bacteriana tem o citoplasma revestido por envoltórios que variam tanto na composição química quanto no seu número, exemplo: espóros apresentam maior número de envoltórios, tendo alguns, composição químicas que dificulta a permeabilidade. São mais resistentes açao dos agentes físicos e químicos que as formas vegetativas, (células que deram orígem aos espóros).

Tempo de exposição:

O agente antimicrobiano (físico ou químico) levará maior tempo para se difundir através dos envoltórios microbianos, como também para agir no citoplasma de maneira efetiva.

Número de microrganismos:

Milhares de células devem ser destruidas.

Temperatura:

Deve ser seguida rigidamente no tempo preconizado. Quando se trata de agentes químicos, um aumento de 10 graus centígrados na temperatua pode duplicar ou triplicar a eficiência do composto.

pH:

Alguns compostos são mais ativos em meio ácido, enquanto outros o são em meio básico.

Concentração:

A atividade antimicrobiana de uma substância química depende da diluição empregada e calculada em função do tempo, tipo de microrganismo toxicidade ao homem e animais.

Presença de matéria orgânica: A matéria orgânica pode combinar-se com a solução química, dando origem a um produto não microbicida e formar um precipitado que desvie a possível combinação da solução usada com os micoroganismos; acumular-se sobre a superfície microbiana, formando uma barreira que evita o contato direto entre a solução e a célula microbiana. A limpeza com remoção de matéria orgânica deve ser feita antes da aplicação do agente antimicrobiano.

MECANISMO DE AÇÃO DOS AGENTES ANTIMICROBIANOS.

Coagulação de proteínas
Rompimento da membrana ou parede celular
Remoção dos agrupamentos sulfidrilas livres
Muitas das enzimas essenciais às células microbiana possuem esse grupamento e só podem agir se estes grupamentos permanecerem livres no estado reduzido.
Antagonismo químico
Competição com o substrato natural das enzimas específicas, deslocando-o e impedindo que ocorra o processamento das reações usuais.
TIPOS DE AGENTES ANTIMICROBIANOS.

AGENTES FÍSICOS:

TEMPERATURA: CALOR E CONGELACAO.
RADIACÕES: ULTRAVIOLETA E RAIO X
AGENTES MECÂNICOS:

ONDAS SÔNICAS E ULTRASÔNICAS
FILTRACÃO
AGENTES QUÍMICOS:

SOLUÇÕES QUÍMICAS
GASES

ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS


AGENTES ANTIMICROBIANOS MAIS UTILIZADOS EM ENDODONTIA

AGENTES FÍSICOS:

O agente físico mais utilizado é o calor, que age por fusão de lipideos membranosos e principalmente desnaturação proteica (coagulação).

CALOR:

Calor úmido:

1- água em ebulição. serve apenas para desinfecção. Não destrói vegetativos e esporulados e destrói por corrosão a lámina cortante dos instrumentos.
2- vapor de água sob pressão: AUTOCLAVE. E o calor úmido do vapor e não a pressão que destrói os instrumentos. É eficiente contra todos os microganismos, sendo um método absoluto de controle microbiano. Atualmente têm-se utilizado panela de pressão em substituição à autoclave, já que o princípio é o mesmo.
Calor seco: Ar quente (calor seco 160/170 graus celcius). São usados fornos ou estufas, sendo um método absoluto de controle microbiano. Pelo seu pouco poder de penetração, o calor seco exige maior tempo para desnaturar as proteínas celulares, porque a coagulação das proteínas é catalisada pela umidade. Nesse processo. também é imprenscindível a limpeza prévia. A relação tempo temperatura de acordo com a American Dental Association é a seguinte:
TEMPERATURAS TEMPO
170°C ou 340°F 60 minutos
160°C ou 320°F 120 minutos
150°C ou 300°F 150 minutos
0140°C ou 285°F 180 minutos
120°C ou 250°F 360 minutos
O tempo exigido só deverá ser computado a partir do instante em que a temperatura for alcançada.

MÉTODOS COMPLEMENTARES DE ESTERILIZAÇÃO RÁPIDA OU REESTERILIZAÇÃO

Durante todo o procedimento operatório, vez por outra o profissional se vê obrigado a reutilizar um instrumento. Assim, com a finalidade de não quebrar a cadeia asséptica, o profissional procede usando aparelhos denominados esterilizadores rápidos.

Micro esterilizador ORCA II:

Usado para esterilizar instrumentos metálicos e pontas de papel absorvente em um tempo de 5 a 12 segundos. Atinge a temperatura de 200o C.

Micro esterilizador de CANDLE:

Usado para reesterilizar instrumentos metálicos e pontas de papel absorventes em 5 segundos. Atinge a temperatura de 250oC.

AGENTES QUÍMICOS

São usados para o contrôle microbiano de materiais termosensíveis, na assepsia do campo operatório e na desinfecção da sala clínica.

Requisitos de um agente químico ideal:

Toxicidade para todos os microrganismos Inocuidade para o homem e animais. Estabilidade Homogeneidade Carência de afinidade para a matéria orgânica Não ser corrosívo Não manchar Ser desodorizante.

Existem numerosas soluções químicas usadas para se fazer controle microbiano. Eis algumas de interesse endodôntico.

1- Compostos fenólicos: O fenol exerce efeito detergente sobre os lipídeos e é um eficaz desnaturador de proteínas.

2- Alcoois: O alcool absoluto (100%) é um desinfetante precário. Em sua ação, implica a participação da água. O alcool a 70% iodado a 2% é usado eficientemente na antissepsia das mãos do profissional após a limpeza. É comum também o uso do alcool 70% na desinfecção de cones de guta percha, seringa triplice, pontas rotatórias, etc.

3- Sais de metais pesados: Em Endodontia a soluação de thimerosol é usada antes da aplicação da anestesia na antissepsia do campo operatório, e após a aplicação do isolamento absoluto. Deve-se usar a tintura incolor, para se evitar colorações do elemento dental.

4- Compostos quaternátios de amônio: Os detergentes dissolvem lipideos e desnaturam proteínas. Os sais quaternários de amônio (cloretos e brometos) são usados no preparo de soluções, dando origem a vários compostos, quando dissolvidos em álcool ou água.

5- Agentes oxidantes: Dentre vários, temos o hipoclorito de sódio e as soluções iodadas. Os agentes oxidantes combinam-se de forma irreverssível com as proteínas atuando provavelmente pela oxidação dos grupamentos SH e SS das enzimas e dos compostos das membranas.

Instruções para uso das soluções químicas

1 - Limpeza pérvia dos instrumentos
2 - Os instrumentos devem estar totalmente submersos na solução
3 - Observar o tempo recomendado pelo fabricante
4 - Sempre remover os instrumentos com o auxílio de uma pinça
5 - Renovar as soluções frequentemente, mesmo não contaminadas.
6 - Colocar os instrumentos sobre bandejas ou campos esterilizados.
7 - Sempre tampar os recipientes para que seja evitada a evaporação da solução ou sua contaminação por poeiras e microrganismos do ar.
8 - Colocar um anti corrosivo na solução, se ela não o contiver.
9 - Todo instrumento submetido a ação de uma solução química deve ser lavado com soro fisiológico ou alcool antes do uso.
GASES

Através dos gases é efetuado o controle microbiano em certos materiais que sofreriam danos pelo calor seco ou úmido, e soluções químicas.

Formaldeído: As reações com formaldeídos são em parte reversíveis, é um gas incolor, de odor picante e irritante à pele e à mucosa. As soluções comerciais (de 30 e 40 %) são conhecidas como formalina e formol. Os seus efeitos desegradáveis são: não penetra em substncias porosas, persiste em resíduo irritante que não é prontamente eliminiado, lentidão no processo de despolimerização do formaldeído e necessidade de umidade para ser ativo na superfície bacteriana.

ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATÓRIO

O isolamento do campo operatório consiste numa complementação das medidas que visam a cirurgia asséptica, proteger os tecidos circunvisinhos e resguardar a integridade física do paciente.

Instrumental necessário:

- Arco de Ostby
- Lençol de borracha -
- Pinça porta-grampo
- Perfurador de Ainsworth
- Grampos para isolamento catálog SS WHITE nros. 201, 205, 209, 211 e 212 com aletas.
- Grampos para isolamento catálogo SS WHITE nros. 00, 0, 1A, 8A, 8AD, 14 E 14A.
- Sugador de saliva
- Fio dental

Técnica de aplicação do isolamento absoluto

O dente a ser isolado deve ser inspecionado, feita a profilaxia, exame do espaço interproximal com auxílio de fio dental. A profilaxia realizada no dente a ser isolado deve ser complementada com a antissepsia da região, que pode ser feita com o uso de tintura de thimerosol.

Feito isso, deve-se proceder à seleção do grampo a ser utilizado. Selecionado o grampo, passa-se à montágem do lençol de borracha no arco. A seguir, leva-se o conjunto arco-lençol em posição e faz-se a demarcação do ponto de perfuração. Perfura-se no local demarcado, lubrifica-se com vaselina as bordas do orifício e coloca-se o grampo no orifício lubrificado.

O passo seguinte consiste na instalação do conjunto ao dente. Para tal, abre-se o grampo com o auxílio de uma pinça porta grampo, posiciona-se o dique por pressão do dedo indicador na aco do grampo, levando-se o grampo em posiçã até este alcançar a cervical do dente. Feito isso, solta-se o grampo da pinça e com o auxílio de um instrumento de ponta romba alivia-se a borracha das aletas do grampo e, finalmente, acomoda-se o lençol nos espaços interproximais com um fio dental.

Após a instalaçã do conjunto, faz-se a embrocação do campo com tintura de thimerosol (mertiolate). Procede-se então a intervenção no elemento dental, que só deve ser iniciada após a colocação do isolamento absoluto.

Assim, o dique de borracha é usado com os seguintes propósitos:

1- Facilitar e aumentar a efeciência dos procedimentos clínicos
2- Proteger o paciente contra a deglutição acidental de instrumentos endodônticos ou soluções químicas.
3- Minimizar a exposição à infecção cruzada.
4- Manter o campo seco
5- Proporcionar a antissepsia do campo operatório
6- Impedir a contaminação pela saliva
7- Proporcionar melhor visão
8- Proteger o dente do contato da língua e da bochecha.
As vezes o profissional se depara com situações em que há a necessidade da remoção do isolamento absoluto para se obter uma melhor orientação da direção das raízes e onde estas entram no alvéolo, uma vez que a visualização das raízes é uma importante ajuda na localização de canais que por ventura estejam difíceis de se encontrar.

O dente a ser isolado, às vezes deve receber um tratamento prévio a aplicação do isolamento, que tem por finalidade:

1- Obter uma quantidade adequada de estrutura dental que possa suportar o grampo a ser usado durante o isolamento absoluto.

2- Obtenção de um espaço na câmara pulpar capaz de confinar soluções irrigantes e medicamentos para evitar a contaminação externa durante sessões

Para se alcançar estes objetivos, em alguns casos, é necessário reconstruir todo o dente ou parte dele com materiais restauradores, afim de tornar possível a operação do isolamento.

Finalizando, em casos de tratamento de dentes com polpa viva, o isolamento se faz antes de qualquer interveção no elemento dental e, em casos de polpa morta, o isolamento pode ser feito após a cirurgia de acesso, mas com a ressalva de que a possibilidade de não isolamento de um elemento dental contra-indicar o seu tratamento endodôntico.

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